Gelabeld: menselijke fout

Een klant klaagt over een laattijdige levering. Oorzaak: menselijke fout. Een vat wordt aangereden met een vorkheftruck en slaat lek, waardoor een gevaarlijk product vrijkomt. Oorzaak: menselijke fout.

Een operator duwt op een verkeerde knop waardoor de machine start. Een onderhoudstechnicus kan nog net zijn hand terugtrekken. Oorzaak: menselijke fout.

Als je een managementsysteem volgens ISO  hebt, dan ben je ongetwijfeld vertrouwd met de eis om bij elke afwijking een oorzaakanalyse uit te voeren. Heel vaak neemt men dan zijn toevlucht tot het label "menselijke fout".

Acties formuleren

Technisch gezien heb je aan de norm voldaan. Je hebt een oorzaak benoemd. Maar: ISO-normen streven naar continue verbetering. Dat betekent dat je acties moet formuleren die de oorzaak aanpakken, zodat je een herhaling van de afwijking vermijdt.

Henk DeprezEn daar stranden velen. We herstellen de schade en gaan verder met ons leven. Menselijke fouten zijn immers eigen aan de mens en niet te vermijden, toch? Daar kun je toch geen actie voor definiëren? 

Wel, dat de mens niet foutloos is, is inderdaad een gegeven. Toch loont het de moeite om in te zoomen op de onderliggende oorzaken van menselijke fouten. Dat kan op twee manieren: retroactief of proactief.

Retroactieve aanpak

De retroactieve manier vereist dat je verder doorvraagt over het waarom van een bepaalde fout. Eens je de basisoorzaak vindt, kan je gerichte acties definiëren en zal je voorkomen dat dezelfde fout nog eens gebeurt.

  • De laattijdige levering van zonet werd misschien veroorzaakt door onduidelijke orderlijsten, of een niet-gecommuniceerde nieuwe afspraak met de klant.
  • De aanrijding van het vat werd misschien veroorzaakt door een slecht onderhouden verlichting of een heftruckchauffeur zonder opleiding.
  • Het incident met de machine lag misschien aan een onduidelijke procedure, gebrekkige supervisie of onvoldoende veiligheidsbewustzijn bij de operator.

Elk van deze oorzaken werd op zijn beurt wellicht veroorzaakt door andere, onderliggende oorzaken. De 5 Why-methodiek is een goede, eenvoudige techniek om uiteindelijk tot de grondoorzaak te komen.

Proactieve aanpak

Minstens even interessant, zoniet interessanter, is de proactieve benadering van menselijke fouten. Door systematisch te werken op factoren, waarvan geweten is dat ze fouten in de hand werken, kun je je organisatie preventief wapenen tegen menselijke fouten.

Zou het niet fijn zijn als je bij een gemba walk, op basis van deze kennis, al kon zeggen: hier gaan fouten gebeuren.

Ik ga hier graag dieper op in in een volgende bijdrage. Neem gerust contact op met Henk Deprez indien je niet kan wachten.

Delen via

Verwante artikelen

Design Thinking en Kwaliteit

Design Thinking wordt door heel wat organisaties gebruikt om te innoveren, om probleemoplossend te denken, nieuwe creatieve ideeën te ontwikkelen en opportuniteiten te creëren. Maar hoe past deze strategie binnen in een kwaliteitsomgeving?  

De Rol van Kwaliteitsmanagement in een Duurzamere Wereld

Willy Vandenbrande van QS Consult legt in zijn artikel voor het ‘Journal for Quality and Participation’ haarfijn uit hoe duurzaamheid een startpunt kan zijn om kwaliteitsgerichte economische- en sociale systemen te ontwikkelen.
Grim Sekeris van Indaver

Presentatie: minder fouten, hogere doorloopsnelheid

Door een verbeterproject dat Grim Sekeris op de sporen zette, sloegen verschillende afdelingen de handen in elkaar, werkten ze beter samen en leidde dat tot een betere klantendienst.