Gelabeld: menselijke fout

Een klant klaagt over een laattijdige levering. Oorzaak: menselijke fout. Een vat wordt aangereden met een vorkheftruck en slaat lek, waardoor een gevaarlijk product vrijkomt. Oorzaak: menselijke fout.

Een operator duwt op een verkeerde knop waardoor de machine start. Een onderhoudstechnicus kan nog net zijn hand terugtrekken. Oorzaak: menselijke fout.

Als je een managementsysteem volgens ISO  hebt, dan ben je ongetwijfeld vertrouwd met de eis om bij elke afwijking een oorzaakanalyse uit te voeren. Heel vaak neemt men dan zijn toevlucht tot het label "menselijke fout".

Acties formuleren

Technisch gezien heb je aan de norm voldaan. Je hebt een oorzaak benoemd. Maar: ISO-normen streven naar continue verbetering. Dat betekent dat je acties moet formuleren die de oorzaak aanpakken, zodat je een herhaling van de afwijking vermijdt.

Henk DeprezEn daar stranden velen. We herstellen de schade en gaan verder met ons leven. Menselijke fouten zijn immers eigen aan de mens en niet te vermijden, toch? Daar kun je toch geen actie voor definiëren? 

Wel, dat de mens niet foutloos is, is inderdaad een gegeven. Toch loont het de moeite om in te zoomen op de onderliggende oorzaken van menselijke fouten. Dat kan op twee manieren: retroactief of proactief.

Retroactieve aanpak

De retroactieve manier vereist dat je verder doorvraagt over het waarom van een bepaalde fout. Eens je de basisoorzaak vindt, kan je gerichte acties definiëren en zal je voorkomen dat dezelfde fout nog eens gebeurt.

  • De laattijdige levering van zonet werd misschien veroorzaakt door onduidelijke orderlijsten, of een niet-gecommuniceerde nieuwe afspraak met de klant.
  • De aanrijding van het vat werd misschien veroorzaakt door een slecht onderhouden verlichting of een heftruckchauffeur zonder opleiding.
  • Het incident met de machine lag misschien aan een onduidelijke procedure, gebrekkige supervisie of onvoldoende veiligheidsbewustzijn bij de operator.

Elk van deze oorzaken werd op zijn beurt wellicht veroorzaakt door andere, onderliggende oorzaken. De 5 Why-methodiek is een goede, eenvoudige techniek om uiteindelijk tot de grondoorzaak te komen.

Proactieve aanpak

Minstens even interessant, zoniet interessanter, is de proactieve benadering van menselijke fouten. Door systematisch te werken op factoren, waarvan geweten is dat ze fouten in de hand werken, kun je je organisatie preventief wapenen tegen menselijke fouten.

Zou het niet fijn zijn als je bij een gemba walk, op basis van deze kennis, al kon zeggen: hier gaan fouten gebeuren.

Ik ga hier graag dieper op in in een volgende bijdrage. Neem gerust contact op met Henk Deprez indien je niet kan wachten.

Delen via

Verwante artikelen

7 tips om als interne auditor voor een meerwaarde te zorgen

Dé motor voor het continu verbeteren van elk managementsysteem is de interne audit. Hiermee houden organisaties een vinger aan de pols of hun managementsysteem nog performant is. 

MQQ & VCK: Good practices across the Atlantic

On Thursday 23d of September, we joined with 'Le Mouvement Quebécois de la Qualité' for an international meeting of good practices. Olympus NDT Canada, Pfizer Belgium and Tafisa Canada presented some incredibly insightful cases!

Investeren in Kwaliteit

Quality werd in het verleden gezien als een puur operationeel gegeven. Conform blijven aan de norm werd gezien als voldoende. Vandaag vindt er een shift plaats waarbij kwaliteit wordt gezien als een strategische investering voor groei.